手続き資料等のダウンロード
保険適用のために必要な手続き
保険適用するためには、事前に下記書類の提出が必要となります。
必要に応じて、下記の書類（該当するもの）を管轄厚生局へ届出て下さい。
▶別添2(歯CAD)PDF版 ダウンロード
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①-2 掲診療料の施設基準に係る届出書「光学印象」【別添2(光印象)】
▶別添2(光印象)PDF版 ダウンロード
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②「CAD/CAM冠及びCAD/CAMインレー」及び「光学印象」の施設基準届出書添付資料【様式50の2】
▶（様式50の2）PDF版 ダウンロード
▶（様式50の2）Word版 ダウンロード
※CAD/CAM冠を保険診療として算定するには施設基準を満たしている必要があります。
保険医療機関（貴医院）内に技工士が在籍していない場合は、歯科技工所と連携が取れていることを地方厚生局に届け出る必要があります。詳しくは当技工所へお問い合わせください。
▶別添2(歯技連1)PDF版 ダウンロード
▶別添2(歯技連1)Word版 ダウンロード
③-2 特掲診療料の施設基準に係る届出書「歯科技工士連携加算2」【別添2(歯技連2)】
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④「歯科技工士連携加算1及び光学印象歯科技工士連携加算」及び「歯科技工士連携加算2」の施設基準に係る届出書【様式50の2の2】
▶（様式50の2の2）PDF版 ダウンロード
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必要に応じて、下記の書類（該当するもの）を管轄厚生局へ届出て下さい。
「CAD/CAM冠及びCAD/CAMインレー」及び「光学印象」の施設基準に係る届出書
①-1 特掲診療料の施設基準に係る届出書「CAD/CAM冠及びCAD/CAMインレー」【別添2(歯CAD)】▶別添2(歯CAD)PDF版 ダウンロード
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①-2 掲診療料の施設基準に係る届出書「光学印象」【別添2(光印象)】
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②「CAD/CAM冠及びCAD/CAMインレー」及び「光学印象」の施設基準届出書添付資料【様式50の2】
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※CAD/CAM冠を保険診療として算定するには施設基準を満たしている必要があります。
保険医療機関（貴医院）内に技工士が在籍していない場合は、歯科技工所と連携が取れていることを地方厚生局に届け出る必要があります。詳しくは当技工所へお問い合わせください。
「歯科技工士連携加算1及び光学印象歯科技工士連携加算」及び「歯科技工士連携加算2」の施設基準に係る届出書
③-1 特掲診療料の施設基準に係る届出書「歯科技工士連携加算1及び光学印象歯科技工士連携加算」【別添2(歯技連1)】▶別添2(歯技連1)PDF版 ダウンロード
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③-2 特掲診療料の施設基準に係る届出書「歯科技工士連携加算2」【別添2(歯技連2)】
▶別添2(歯技連2)PDF版 ダウンロード
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④「歯科技工士連携加算1及び光学印象歯科技工士連携加算」及び「歯科技工士連携加算2」の施設基準に係る届出書【様式50の2の2】
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